Bardzo rzadka wersja, gdzie typ z numeracją pięciocyfrową i nadrukiem SPECIMEN przedrukowano polskojęzycznym nadrukiem WZÓR.
Obydwa egzemplarze z niewielką nagniotką na górnym marginesie i bardzo delikatnym odciskiem po spinaczu przy lewym, górnym narożniku, którym zapewne niegdyś spięty był grubszy plik, gdyż odcisk bardzo delikatny.
