Warszawa 26.09.44 (1944). 29,5x21 cm, odbitka maszynowa. Stan dobry (ślad po dziurkaczu, drobne zabrudzenia).
Wniosek z wymienionymi nazwiskami i uzasadnieniem, opis żołnierza. Na dole podpisy "Miłosza" oraz dowódcy kompanii "Bradla" (Kazimierza Leskiego).