Av. * CAR · FERD · DE · GRAEFE REGIA · CONS · MED · INT · CHIR · MILIT · SVMMO PRAEF · PLVR · ORD · EQ
Rv. PROFESS ·/ MERITISSIMO/ CHIRVRGO/ INCOMPARABILI/ AVDITORES/ OBSEQVIOSISSIMI/ D · VIII M · MART · A ·/ MDCCCXXIX
Średnica 47.4 mm, waga 53.63 g.
Medal z napisanym numerem długopisem.