Ogromnej rzadkości wzór nieodnotowany dotychczas w literaturze. Emisja 1969. Numeracja bieżąca zadrukowana czerwonym paskiem. Potrójna perforacja WZÓR. Nadruk WZÓR poziomy w kolorze czerwonym. Czcionka nadruku jak w odmianie znanej przez Czesława Miłczaka, ale w innym odcieniu czerwieni.
Wyśmienity stan zachowania. Typowy dla wzorów ślad po zszywaczu po wyjęciu z oryginalnej książeczki. Drobne zagniecenie na prawej krawędzi. Lewy, górny narożnik śladowo ugięty.
Ogromna rzadkość i duże odkrycie w dziale polskiego pieniądza papierowego.
