Wzór z fazy akceptacyjnej, przed rozpoczęciem właściwego druku.
Druk w pełni ukończony. Kolorystyka zgodna z zatwierdzoną. Papier z właściwym znakiem wodnym.
Brak serii i numeracji.
Na marginesie notatka akceptacyjna z datą 3 września 1942 i podpisem Karola Chybińskiego.