Poświadczenie wydane przez urząd ROZJEMCY W WOLSZTYNIE z informacją, że "usiłowanie pogodzenia było bezskuteczne", druk datowany 5 sierpnia 1929 roku, wypełniany ręcznie, w języku polskim, ze stemplem z orłem polskim i opisem "Rozjemca w Wolsztynie, powiat Wolsztyn", f. 20,5 x 34cm
stan bardzo dobry, tekst i stemple czytelne, ślady zagięć w miejscach składania