Rzadka odmiana wzoru z pierwszej emisji bonów PKO SA z 1960 roku. Numeracja bieżąca, fioletowy, ukośny stempel WZÓR oraz jednokrotna perforacja.
Wzory te powstały w związku ze wzrostem ilości sklepów Pewex'u, stąd na potrzeby nowych placówek książeczki ze wzorami wykonywano na egzemplarzach pierwotnie przeznaczonych do obiegu.
Banknot w gradingu PMG z oceną PMG 30.
Egzemplarz naturalny.
