Bardzo rzadki medalik popowstaniowy.
Klasyczna okrągła forma z przedstawieniem ukoronowanego herbu trójpolowego z herbami Korony Królestwa Polskiego, Wielkiego Księstwa Litewskiego i Rusi. Przedstawienie takie jest typowe dla biżuterii patriotycznej po upadku Powstania Styczniowego, w okresie którego było ono godłem narodowym.
Awers: Madonna z dzieciątkiem, w otoku:
MATKA BOSKA KRÓLOWA POLSKI;
Rewers: herb trójpolowy, u dołu legenda:
BOŻE ZBAW POLSKĘ;
Srebro(?), średnica 17 mm, waga 1,82 g.
