Odmiana z tytulaturą króla SIG III, u dołu rewersu herb Lewart Jana Firleja oraz z trzema kropkami obok niego, z literą F (Fraustadt) po lewej stronie i ze skróconą datą po prawej.
Egzemplarz niedobity, ale ogólnie ładnie zachowany, z połyskowym tłem.
