[SKARB Koronny] Komissya Rzeczypospolitey Skarbu Koronnego. Oznaymuie do kogo należy , iż z Stwa Uszyckiego, w Wtwie Podol: leżącego W. Stanisław; Kostka Sadowski Stta Jeremecki podług Lustracyi Roku 1789 na Ratę Marcową […] Złł. Pol. Cztery Tysiące Siedemset Czterdzieści […] na Komorze Kamieniec za Kwitem Exaktora {…] […] Fr. Ksawery Błeszyński Regent Kwarciannyy Lanowy K.R.S.K. [1] k., 35 × 21 cm, bez. opr. Ze stemplem regenta potwierdzającym wpłatę.